Desde que a varíola dos macacos começou a adoecer milhares de pessoas em todo o mundo nesta primavera, duas grandes questões surgiram: por que um vírus que nunca conseguiu se espalhar além de alguns casos fora da África de repente está causando um surto global tão grande? E por que a esmagadora maioria dos homens afetados que fazem sexo com homens (HSH)?
Uma longa história de trabalho sobre infecções sexualmente transmissíveis e estudos iniciais do surto atual sugerem que as respostas podem estar ligadas: o vírus pode ter entrado em redes sexuais altamente interconectadas dentro da comunidade HSH, onde pode se espalhar de maneiras que não podem em a população em geral.
Um estudo de modelagem epidemiológica postado como uma pré-impressão na semana passada por pesquisadores da London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM) apoia essa ideia. Isso sugere que o surto continuará crescendo rapidamente se a propagação não for reduzida. Também tem implicações sobre como proteger aqueles em maior risco e limitar a disseminação, ao mesmo tempo em que sugere que o risco para a população em geral permanece baixo.
Mas ainda há muitas incertezas, e a comunicação é difícil por causa do risco de estigmatizar os HSH – e porque é difícil comunicar francamente sobre o comportamento sexual. “Acho que temos que falar mais sobre sexo”, diz o epidemiologista da Escola de Saúde Pública de Yale e ex-ativista do HIV Gregg Gonsalves. “Todo mundo tem sido muito claro sobre o estigma, e dizendo isso repetidamente. O ponto é que você ainda precisa lidar com o risco de infecção em nossa comunidade”.
Desde o início de maio, mais de 2.000 casos de varíola dos macacos foram relatados em mais de 30 países onde o vírus normalmente não é visto. (Os surtos são mais comuns em pelo menos uma dúzia de países da África Ocidental e Central, onde o vírus tem reservatórios animais. Mais de 60 casos e uma morte foram confirmados neste ano.)
A grande maioria dos casos no surto atual ocorreu em HSH. Pesquisadores da Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (UKHSA), por exemplo, pediram aos pacientes que preenchessem questionários. Dos 152 que o fizeram, 151 disseram que eram HSH, a equipe escreveu em um briefing técnico publicado em 10 de junho; o paciente restante recusou-se a responder. Outros países viram padrões semelhantes.
Isso poderia ser uma imagem distorcida, é claro. “Os HSH têm um relacionamento melhor com os médicos do que os homens heterossexuais”, diz Lilith Whittles, modeladora de doenças infecciosas do Imperial College London, o que pode significar que eles são mais propensos a relatar sintomas de varíola e fazer testes para o vírus. “Não sei se estamos necessariamente procurando o suficiente nas redes sociais heterossexuais para concluir que esse não é um problema mais amplo”, diz Boghuma Titanji, virologista da Emory University que trabalha em uma clínica de saúde sexual.
Mas a maioria dos pesquisadores diz que é improvável que esse “viés de apuração” explique o padrão impressionante. Embora alguns pacientes com varíola dos macacos tenham infecções leves que podem passar despercebidas ou diagnosticadas erroneamente, outros apresentam erupções cutâneas muito características e dores agonizantes que requerem hospitalização para tratamento da dor. Se muitas pessoas fora da comunidade HSH tivessem varíola, mais já teriam aparecido nas estatísticas.
Ashleigh Tuite, epidemiologista de doenças infecciosas da Universidade de Toronto, diz que “entende a hesitação” em se concentrar nos HSH, dado o risco de estigma que pode agravar a discriminação e fazer com que os afetados atrasem a procura de atendimento. “Mas com base nos dados que temos e no rastreamento de contatos que foi feito, está muito claro que este é um surto focado em HSH neste momento”, diz ela. “Qualquer pessoa pode pegar varíola, mas estamos vendo a atividade da doença principalmente entre” HSH, confirma Demetre Daskalakis, especialista em prevenção do HIV nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA.
Os encontros sexuais desempenham claramente um papel na transmissão. Das 152 pessoas no conjunto de dados UKHSA, 82 foram convidadas para entrevistas adicionais com foco em sua saúde sexual. Entre os 45 participantes, 44% relataram mais de 10 parceiros sexuais nos 3 meses anteriores e 44% relataram sexo grupal durante o período de incubação. Exatamente como o vírus é transmitido é menos claro. Pesquisadores encontraram DNA viral, e até vírus infecciosos, no sêmen de alguns pacientes, mas não têm certeza se isso é importante para a transmissão; contato pele a pele pode ser suficiente. (Outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo herpes e sarna, também se espalham principalmente dessa maneira.)
Para aqueles que estudam como os patógenos se espalham pelas redes sociais e sexuais, o padrão não é uma grande surpresa. Nas décadas de 1970 e 1980, os pesquisadores que tentavam entender a propagação de doenças sexualmente transmissíveis, como a gonorreia, ficaram perplexos, diz o epidemiologista da LSHTM Adam Kucharski: Os dados da pesquisa mostraram que o número médio de parceiros sexuais das pessoas era muito baixo para sustentar a transmissão. Mas as médias obscureceram que, embora muitas pessoas tenham poucos parceiros sexuais, algumas têm grandes números. Isso ajuda a impulsionar a transmissão porque, se infectados, eles também têm maior probabilidade de infectar outras pessoas.
As redes sexuais entre HSH não são de natureza diferente daquelas de outros grupos, enfatiza Whittles, mas um grupo central de pessoas é muito mais densamente conectado do que pessoas fora da comunidade HSH. Eles mudam de parceiro com mais frequência e são mais propensos a ter vários parceiros ao mesmo tempo. “Essas coisas ocorrem em todas as redes sexuais, é apenas uma questão de grau”, diz Whittles. E em uma rede densamente conectada, é menos provável que o vírus chegue a um beco sem saída.
“É perfeitamente possível que essa epidemia se espalhe entre um subconjunto de pessoas apenas porque esse subconjunto está conectado em uma rede de maneira diferente de todos os outros”, diz Keletso Makofane, epidemiologista de redes sociais do Centro FXB de Saúde e Direitos Humanos da Universidade de Harvard. Juntamente com os colegas, Makofane espera lançar um estudo em Nova York em agosto para entender melhor a propagação da doença. “A ideia é ter uma ideia de quantas pessoas relatam sintomas consistentes com a varíola dos macacos e como eles estão conectados”, diz ele.
O estudo LSHTM, postado no medRxiv em 13 de junho, usou dados do Reino Unido sobre padrões de parceria sexual para modelar a disseminação da varíola entre HSH e fora desse grupo. Como ainda não está claro o quão contagioso é o vírus, os pesquisadores modelaram cenários com base em diferentes níveis de risco. Sem medidas de intervenção eficazes ou mudanças comportamentais, um surto grande e sustentado com mais de 10.000 casos entre HSH em todo o mundo é “altamente provável”, escrevem eles. “Em contraste, a transmissão sustentada na população não HSH é improvável em todos os cenários considerados.”
Como o modelo é baseado em dados do Reino Unido, as descobertas podem não se aplicar a outros lugares, diz o primeiro autor Akira Endo. E outros fatores podem ter piorado o surto. A varíola pode ter sofrido mutações que lhe permitem transmitir mais facilmente, e a parcela da população que tomou a vacina contra a varíola – que também oferece alguma proteção contra a varíola – está diminuindo porque a vacinação contra a varíola foi abandonada em todo o mundo a partir da década de 1970. Mas a modelagem mostra que “não precisamos necessariamente [those factors] para explicar os padrões observados”, diz Endo.
Tais conclusões colocam os epidemiologistas em uma posição delicada, e alguns se recusaram a falar com Ciência por medo de estigmatizar HSH. Endo diz que entende isso e concorda que as descobertas podem ser facilmente mal interpretadas. “Enquanto isso, também entendo que há um risco na outra direção – que a informação não chegue a quem mais precisa antes que seja tarde demais”, diz ele.
Whittles concorda, chamando as descobertas de “informações práticas, em termos de onde está se espalhando. É uma coisa moralmente neutra”, diz ela. “O conhecimento do que está acontecendo é poder, mesmo que esse conhecimento seja imperfeito e mude”, acrescenta Daskalakis.
O vírus ainda pode encontrar outras redes com características semelhantes. Daskalakis relembra um surto nos EUA de resistência à meticilina Staphylococcus aureus nos anos 2000 que começou na comunidade HSH, mas depois se espalhou nas academias, entre os atletas e nas prisões. Monkeypox também pode começar a se espalhar entre profissionais do sexo e seus clientes, diz Tuite.
A rapidez com que o vírus se espalhará nos próximos meses depende dos esforços de controle. Autoridades nacionais de saúde na Europa, Canadá e Estados Unidos emitiram orientações sobre como reduzir o risco de infecção, e aplicativos de namoro alertaram os usuários sobre o risco de varicela e seus sintomas, que podem alterar os padrões de contato. Aumentar a conscientização entre os profissionais de saúde também pode ter um impacto, diz Whittles: Diagnósticos mais rápidos significam que os pacientes se isolarão mais cedo em sua infecção, reduzindo a transmissão. “Portanto, há algumas maneiras diferentes de mudar o comportamento, mesmo que não sejam as pessoas fazendo menos sexo”, diz ela. E o modelo não levou em conta indivíduos infectados desenvolvendo imunidade. Isso significa que “podemos ver uma desaceleração do surto mais cedo do que imaginamos”, diz Endo.
Muitos países também estão se preparando para iniciar campanhas de imunização. Vacinar aqueles com muitos parceiros sexuais pode ser a abordagem mais eficiente; na província canadense de Quebec, a vacina já está sendo oferecida a HSH que tiveram dois ou mais parceiros sexuais nos últimos 14 dias. É importante alertar essa comunidade e fazê-lo da maneira certa, diz Gonsalves. “Devemos dizer: não se trata de quem você é. É sobre o que você está fazendo. E não vamos estigmatizá-lo. Mas saiba que você corre um risco maior se se encaixar nesse perfil.”
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