Imagine que você é um pai expectante. Apenas alguns meses em sua gravidez, você opta por uma triagem genética fácil. Um resultado volta: o feto provavelmente está faltando um pedaço de DNA no local 11.2 no braço longo do 22º cromossomo – uma variante associada a sérios problemas médicos e de desenvolvimento.
Você fica online e descobre que pelo menos 1 em 4.000 pessoas tem essa microdeleção “22q11.2”, mas o número real pode ser muito maior. Você leu sobre os mais de 180 sintomas da síndrome de deleção 22q11.2, incluindo malformações cardíacas, hipocalcemia, deficiência intelectual, autismo e esquizofrenia. Você descobre as diretrizes de tratamento desconcertantes, as clínicas especializadas espalhadas por todo o país e o movimento de defesa do paciente vibrante liderado pela Fundação Internacional 22q11.2.
No entanto, a mesma variante patogênica – uma mudança genética ou “mutação” conhecida por causar doenças – foi encontrada em pessoas com sintomas muito mais leves e algumas que mal parecem afetadas. Ninguém pode fornecer fatores de risco sólidos porque nosso conhecimento da síndrome de deleção 22q11.2 (também conhecida como síndrome de DiGeorge) está repleto de “viés de apuração”: apenas pessoas com problemas reveladores provavelmente serão testadas para isso.
Confrontado com uma incerteza tão profunda, o que você faz? Acompanhar os testes diagnósticos tradicionais, com sua invasividade, desconforto e pequeno risco de aborto espontâneo? E se o resultado for confirmado, você aborta a gravidez?
Esse tipo de dilema está se tornando comum devido a uma revolucionária tecnologia de triagem pré-natal não invasiva, conhecida como NIPT ou NIPS, que pode detectar variantes genéticas a partir das nove semanas de gravidez usando uma simples amostra de sangue da mãe. As plataformas NIPT examinam milhões de pequenos fragmentos de DNA circulante que não estão mais envoltos em células; são flutuantes. A maioria desses fragmentos de “DNA livre de células” (cfDNA) vem da mãe, mas alguns virão do feto também. As plataformas NIPT contam cfDNA de diferentes segmentos do genoma para detectar variantes no feto. Se, por exemplo, houver menos segmentos de cfDNA da região 22q11.2 em relação a outros, o feto será sinalizado como “alto risco” para a síndrome de deleção 22q11.2.
Em suma, é uma triagem para o risco de uma doença em vez de uma ferramenta de diagnóstico, mas o NIPT evita o desconforto de testes invasivos, como a amniocentese, e o risco que esses testes carregam. Isso é também cada vez mais coberto pelas principais seguradoras.
A triagem pré-natal é um grande negócio. O mercado anual para NIPT já está em torno $ 4 bilhões de dólares e está crescendo rapidamente; como outros testes genéticos pré-natais, não é regulamentado nos EUA.
O NIPT já ajudou milhões de famílias, incluindo a minha, a descartar vários distúrbios genéticos graves no início da gravidez, enquanto permite que muitas outras tomem decisões reprodutivas informadas quando os exames detectam uma variante.
Como um artigo de primeira página publicado no New York Times delineado recentemente, o NIPT está se tornando uma parte rotineira do atendimento pré-natal, embora a maioria dos fetos com exames positivos para condições raras não tenha a variante em questão. Como muitas outras telas, o NIPT geralmente submete os pacientes a uma espera agonizante até que novos testes de diagnóstico classifiquem os positivos verdadeiros versus falsos. Para ser claro, apenas testes invasivos como a amniocentese que analisam o DNA retirado diretamente das células fetais podem confirmar um diagnóstico genético pré-natal. Como um recomendação recente da Food and Drug Administration afirmou tardiamente, as empresas do NIPT e os prestadores de serviços de saúde devem ser francos sobre isso.
Mas essa questão de falsos positivos apenas arranha a superfície da miríade de dilemas desencadeados por tecnologias de triagem pré-natal de ponta, como NIPT e diagnóstico genético pré-implantação (PGD) – um processo no qual um embrião fertilizado em laboratório é rastreado para distúrbios genéticos antes de ser implantado em um útero.
Então, e as famílias cujo resultado positivo de NIPT ou PGD é confirmado por testes diagnósticos posteriores? São eles que devem então tomar a decisão que altera a vida de continuar ou abortar uma gravidez. O que essa revolução na triagem pré-natal significa para eles, para os grupos afetados por doenças genéticas e para a sociedade?
Para enfrentar essas questões, precisamos olhar para os tipos de condições genéticas que as plataformas NIPT e PGD pegam. A síndrome de Down (trissomia 21) compreensivelmente domina as discussões sobre triagem pré-natal, mas é a ponta altamente visível de um iceberg muito maior e mais sombrio. Para cada variante genética que explica uma condição bem caracterizada, existem muitos mais cujas implicações são muito mais difíceis de definir. Alguns produzem sintomas que são consistentemente graves, enquanto outros são variáveis ou leves, mas devido ao viés de averiguação, não conhecemos sua verdadeira gama de efeitos sobre a saúde e o desenvolvimento. Alguns são muito raros, outros não; estimativas de prevalência precisas são notoriamente elusivas. Cumulativamente, no entanto, esses distúrbios são bastante comuns.
Se o NIPT e o PGD se tornarem tão difundidos e abrangentes quanto os especialistas antecipam, muitos milhares de pais expectantes por ano descobrirão que seu feto tem uma variante patogênica. Mas nem sempre seremos capazes de dizer a eles o que isso significa para o futuro de seus filhos em potencial.
As empresas geralmente adicionam variantes genéticas às suas telas pré-natais assim que sua tecnologia pode detectá-las, não por causa de avaliações cuidadosas de gravidade ou tratabilidade. Muito cedo, o NIPT se expandiu para incluir 1 em 1.000 pessoas com trissomia X (pessoas com três cromossomos X) ou síndrome XYY (um Y extra). A maioria das pessoas com trissomia X e XYY é tão levemente afetada que nunca sequer encaminhado para testes genéticos. Cromossomos extras inteiros eram apenas alvos fáceis para uma nova tecnologia de triagem.
Nos últimos anos, o NIPT se expandiu para incluir uma panóplia de distúrbios menos conhecidos e subdiagnosticados, como síndrome de deleção 22q11.2, síndrome de deleção 1p36 e vários outros. PGD e testes invasivos já incluem estes e muitos mais. Com acirrada concorrência e inovação rápidaestá claro para onde isso está indo: triagem genética pré-natal em massa para uma lista cada vez maior de variantes genômicas.
NIPT e PGD, portanto, levantam questões éticas que não se encaixam perfeitamente em discussões futuristas de “bebês projetados” ou debates arraigados sobre aborto.
A identificação de variantes genômicas em fetos está ficando cada vez mais fácil, mas serão necessários anos de investimento para fornecer informações, aconselhamento e cuidados robustos às famílias que enfrentam diagnósticos genéticos.
Muitos outros pais enfrentarão dilemas dolorosos sobre o aborto seletivo, a decisão de interromper uma gravidez após um teste genético pré-natal positivo. Estudos têm mostrado que as pessoas muitas vezes decidem interromper uma gravidez depois de encontrar condições genéticas leves, como as síndromes da trissomia X e XYY. Afinal, como os defensores da deficiência têm há muito apontadoincluir uma condição em um teste genético pré-natal implica que pode ser incompatível com uma “vida digna de ser vivida” – especialmente em uma sociedade que impõe enormes encargos às famílias que criam uma criança deficiente, doente ou com desenvolvimento diferente.
NIPT e PGD podem transformar o cenário para distúrbios e diferenças genéticas. Muito mais pessoas virão ao mundo com um diagnóstico. Mas a própria demografia dessas condições genéticas pode mudar como resultado da triagem e do aborto seletivo. Eles provavelmente se tornarão menos comuns em geral, mas também serão direcionados para pessoas que são mais religiosas ou menos capazes de acessar testes genéticos e serviços de aborto – ou seja, pessoas em desvantagem socioeconômica ou que vivem em estados solidamente republicanos. Paradoxalmente, os grupos de defesa de pacientes dedicados a essas condições podem acabar com mais membros, mesmo que as populações que representam diminuam.
Com tantas variantes genéticas por aí, o NIPT e o PGD têm implicações profundas na maneira como lidamos com a deficiência e a diferença de desenvolvimento como sociedade. Ele nos desafia a considerar um futuro emergente rapidamente, onde a triagem genética pré-natal tem efeitos eugênicos complexos – não por causa de programas governamentais coercitivos e racistas que remontam ao início do século 20, mas porque milhares de decisões legítimas e intensamente pessoais transformarão o nível populacional. distribuição de algumas formas de deficiência e diferença. Isso pode ser inquietante para aqueles de nós que apoiam ardentemente os direitos reprodutivos das mulheres. No entanto, a genética pré-natal não invasiva é um território desconhecido; devemos lidar com os profundos dilemas que ela apresenta.
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